lunes, 16 de enero de 2017

UNIDADES DE REHABILITACIÓN DONDE PODEIS ENCONTRARME




ACTUALMENTE QUERIDOS LECTORES DESARROLLO MI ACTIVIDAD PROFESIONAL EN LOS SIGUIENTES HOSPITALES Y CLINICAS

- CLINICA MILENIUM SANITAS. AREA DE REHABILITACIÓN , UNIDAD DE ECOGRAFIA INTERVENCIONISTA  Y REHABILITACIÓN VESTIBULAR.

- HOSPITAL INFANTA LUISA . AREA DE REAHBILITACION. CONSULTAS EXTERNAS.

- HOSPITAL NISA SEVILLA. UNIDAD DE REHABILITACION.


EN TODOS ESTOS HOSPITALES PUEDEN CONTACTAR Y PEDIR CITA.

UN SALUDO CORDIAL


DRA BARBOSA ROMERO

SEGUNDO PREMIO NACIONAL

Mi fin de especialidad, tuvo un gran broche en el mes de mayo de 2016, al poder contaros que me otorgaron el 2º premio nacional por un trabajo sobre Rehabilitación Cardiaca.

un abrazo a todos

domingo, 13 de diciembre de 2015

REHABILITACIÓN CARDIACA: OBJETIVOS Y FASES.

Hola a todos, tras un tiempo sin escribir entrada, aquí estamos de nuevo, en este caso voy a hablar en esta entrada acerca de la REHABILITACIÓN CARDÍACA.




Una parte de mi especialidad " MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN" se dedica también a este campo, junto con otros profesionales, y es  que tras realizar rotatorios por varias unidades como Coronarias o la Unidad de Rehabilitacón cardiaca de mi hospital de la mano del Dr. Rodrigo Tallón Moreno, al cual dedico esta entrada y doy de nuevo las gracias por su enseñanza, me parece interesante destacar una entrada en el Blog para;

- explicar en qué consiste la rehabilitación cardíaca y cual es el papel del médico rehabilitador especializado en cardiaca.

Para comenzar debemos tener en cuenta los objetivos de la rehabilitación cardiaca son: (que se exponen en la guía de rehabiliación cardica española y que son los propuestos  en la sociedad española de cardiología)
OBJETIVOS DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA.

-Mejorar la supervivencia tras un Infarto.
-Mejorar la calidad de vida del paciente
-El control de los factores de riesgo cardiovascular que son : la diabetes, la hipertensión arterial, la dislipemia e hipercolesterolemia, el tabaquismo, el estrés, la obesidad y el sedentarismo.
-Reducir la sintomatología del paciente cardiópata: arritmias, disnea, dolor torácico anginoso...etc.
-Promover la estabilización del proceso arterioesclerótico.
-Reducir el riesgo de sufrir un nuevo infarto.
-Readaptación del paciente de nuevo a su vida social, laboral y sexual.


Pero claro, no todos los pacientes que han sufrido un infarto, son subsidiarios de un programa de rehabilitación cardíaca
¿ CUANDO ESTÁ INDICADO UN PROGRAMA DE RHB CARDIACA (PRC)?
-IAM, SCA
-Angor esfuerzo
-Cirugía coronaria
-Angioplastia
-Trasplante cardiaco
-ICC
-Valvulopatías operadas
-Cardiopatías congénitas operadas
-Sanos con FRCV
-Sanos edad media para inicio act. deportiva

¿ CUANDO NO, ESTA INDICADO O MAS BIEN CONTRAINDICADO?
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:
Aneurisma disecante de aorta
Estenosis grave tracto salida VI
Discapacidad física grave
Enfermedad psiquiátrica
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
Angor inestable (?)
Enfermedades descompensadas (IC, DM, HTA grave >200, EPOC)
Arritmias malignas (EV con esfuerzo, bloqueo A-V 2º y 3º, TV y TSV)
Embolia pulmonar, miocarditis, pericarditis, derrame pleural
Tromboflebitis.
Enfermedades músculo esqueléticas (hernia lumbar, gonartrosis…)
Infección de la esternotomía o activas a cualquier nivel

Tras establecer las indicaciones, debemos tener en cuenta que el PRC se divide en 3 fases
1) HOSPITALARIA: es la primera fase y ocurre después de que el paciente haya sufrido el IAM, en esta fase, primero suele existir el ingreso del paciente en la Undidad Coronaria, cuando yo roté en ella, e paciente suele permanecer al menos 48 h en ella  y si hay ninguna complicación pasará a planta de cardiología, En esta fase, es importante el control analítico del paciente, su monotorización estrecha, y la instauración precoz de un tratamiento farmacólogico de base para el control de los factores de riesgo. (antiagregación, betabloqueantes o IECAS, diuréticos, hipolipemiantes como estatinas..etc). Si todo va bien, el paciente será dado de alta hospitalaria.

2)CONVALENCIA:



En mi hospital suele darse: A las 2-3 semanas del alta o a las 6 semanas si CÍA. Y es la fase en la cual intervenimos mas directamente los médicos rehabilitadores, junto con el cardiólogo de la unidad y el resto de sanitarios.
En esta fase el paciente realiza una primera consulta en la cual, el paciente será incluido en un PRC dependiendo de su grado de afectación
 ESTRATIFICACION DEL RIESGO. Para ello nos fijaremos en la siguiente clasificación:
BAJO 
> 7 METS
Killip I No isquemia
No IAM previo FE > 50%
Asintomático TA respuesta normal con ejercicio
No arritmias
MEDIO
> 5 METS
Killip I – II Isquemia ligera con > 5 METS
No IAM previo FE > 35 – 50%
Síntomas leves Elevación TA con ejercicio
Arritmias bajo grado
ALTO
<5METS
Killip II – III Isquemia severa a baja carga
IAM previo FE < 35%
Síntomas a baja carga Hipotensión con ejercicio
Arritmias malignas
>7 METS
>5 METS
<5 METS

Teniendo en cuenta la estratificación, planteamos el PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO CARDÍACO, en cinta o bicicleta, calculamos ademas la frecuencia cardíaca  del primer mes y del 2 mes de entrenamiento de nuestro paciente en base a los datos de la primera ergometría.
Se le realiza una segunda revisión al mes, para valorar si ha existido algún evento de importancia, o variaciones en la medicación, y valoramos también como va realizando el entrenamiento de su corazón, según la frecuencia cardíaca que le marcamos, y la escala de intensidad del ejercicio percibido en la escala de BORG.



En la revisión final, valoraremos, la ergometría tras el PRC y veremos si el paciente ha conseguido cumplir los objetivos del programa.
En esta fase, el paciente recibirá charlas educacionales dentro de la llamada" EDUCACIÓN SANITARIA DE RHB CARDIACA" sobre qué es la enfermedad cardíaca, qué es un stent, cuáles son los factores que influyen en la enfermedad cardíaca, consejos sobre alimentación, calidad de vida, relaciones de pareja...etc. Dichas charlas son llevadas a cabo por los distintos profesionales que componen la Unidad : médico rehabilitador, médico cardiólogo, fisioterapeutas y enfermeros.
La duración de programa es de 2 meses para medio y alto riesgo y de 1 mes para bajo riesgo,


3) MANTENIMIENTO O FASE AMBULATORIA.
Los objetivos de esta fase, son principalmente, que TODO lo que el paciente haya aprendido, debe saber que es PARA TODA la vida. Debe seguir con el control de los factores de riesgo SIEMPRE, ya que como solemos decir en consulta, por desgracia, las enfermedades del corazón no se cura, son cronicas, como médicos podemos intentar evitar que progresen rápidamente, o intentar cuidar ese corazón para que no vuelva a ocurrir un infarto. El paciente, debe conocer su frecuencia cardíaca de entrenamiento y seguir controlándola de por vida con su pulsómetro, continuar con el tratamiento pautado también a nivel farmacológico y  debe intentar por lo general, evitar la competición, y el estrés. Y en general seguir las pautas aprendidas en la Unidad. Y por supuesto debe seguir un control habitual por su médico de por vida.




Espero que haya sido de vuestro interés, pronto publicaré más entradas sobre esta rama de la rehabilitación.

Gracias.








miércoles, 15 de abril de 2015

EFECTIVIDAD DEL BLOQUEO DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR EN DOLOR DE HOMBRO

Actualmente, donde estoy realizando la formación como médico especialista en rehabilitación, tengo la posibilidad de realizar bloqueos de nervios de forma ecoguiada, y una de esas técnicas es el bloqueo del nervio supraescapular, en el tratamiento de dolor de hombro, una de las patologías más frecuentes en nuestras consultas de musculoesquéletico intervencionista.



EL bloqueo del Nervio supraescapular consiste en localizar la fosa coracoidea donde se encuentra el nervio supraescapular e infiltrar una dosis de anéstesico, la dosis y concentración es variable  y no hay demasiado consenso, en nuestro caso realizamos infiltraciones con bupivacaina al 0.125%, para intentar conseguir un efecto sensitivo, pero evitar el bloqueo motor del hombro o efectos secundarios derivados del fármaco.

Aquí tenéis imágenes publicadas en artículos de anestesiología sobre dicha técnica.




Es una técnica que puede ayudar a mejorar el dolor en pacientes con dolor de hombro crónico como el frecuente síndrome subacromial.

Hay artículos que hablan de la posibilidad de infiltrar además de anestésico una dosis de corticoide como la betametasona para prolongar e efecto antiálgico y sumar capacidad antiinflamatoria a la técnica.

Cómo veis es una técnica relativamente sencilla, y muy efectiva a realizar en las consultas de rehabilitación intervencionista por médicos rehabilitadores formados en ello.
Un saludo.

domingo, 19 de octubre de 2014

PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA

Una de las patologías que solemos ver en la consulta de rehabilitación infantil es la parálisis braquial obstétrica (PBO), y con motivo de ello he querido realizar esta entrada del blog, básicamente para exponer de qué se trata, su clínica, el manejo exploratorio y las opciones de tratamiento desde la conservadora rehabilitadora hasta las opciones de cirugía.



¿QUÉ ES LA PBO?

"Es la parálisis de miembro superior, total o parcial, debida a un traumatismo directo sobre el plexo braquial durante el mecanismo del parto. Estas lesiones se presentan mas frecuentemente en partos con distocia, instrumentados o en presentación pelviana"


FACTORES PREDISPONENTES


Parto instrumentado (uso de fórceps o espátulas).



Distocia de hombros


Parto prolongado


Contractura de los músculos pélvicos maternos


Relajación de los músculos del feto, debido al uso de anestesia profunda (explica la aparición de PBO en niños nacidos por cesáreas).


Exceso de volumen del feto


Presentación pelviana.
 
TIPOS DE PARÁLISIS BRAQUIAL
u Según el nivel funcional de la lesión
Lesión preganglionar (A)
     Lesión posganglionar. (B)

Según los componentes del plexo braquial lesionados
 
-Superior o
Duchenne-Erb: lesión de C5-C6 y ocasionalmente de C7
-Inferior o Dejerine-Kumple: lesión de C8- T1
-Total o completa: lesión de C5, C6, C7, C8 y T1
Clasificación NARAKAS: I: C5-C6
                                   II_ C5-C6-C7
                                   III: C5-C6- C7-C6-T1
                                   IV:   completa con Sd de Horner
 
 
 
 
 
 
ESCALAS DE MEDIDA - Gilbert y Tassin
 
o    
cripción

M0

Ausencia de contracción

M1

Contracción sin movimiento

M2

Movimiento ligero o completo eliminado la gravedad

M3

Movimiento completo en contra de la gravedad
 
ESCALA DE MALLET
 

Clase

Descripción

I

Hombro congelado

II

Hombro malo

III

Hombro regular

IV

Hombro bueno

V

Hombro normal
Cuestionario de Toronto

Puntuación de movimiento activo de Toronto

Puntuación :
 
0 No hay movimiento
0,3 Mínimo movimiento (contracción)
0,6 Menos de la mitad de la amplitud de movimiento
1 Mitad de la amplitud de movimiento
1,3 Más de la mitad del movimiento
1,6 Buena movilidad, pero no completa
2 Movimiento
completo


Se exploran 5 movimientos: flexión de codo, extensión de codo,extensión de muñeca, extensión de dedos y extensión de pulgar. Si la sumatoria es menor a 3,5 existe indicación de cirugía exploratoria del plexo.




OPCIONES DE TRATAMIENTO EN PBO.


Está muy discutido hasta cuando debemos tratar a un paciente con PBO y cuales son las tasas reales de recuperación al 100% de la actividad de plexo, normalmente, para el médico especialista en rehabilitación es más importante valorar la funcionalidad de ese paciente, es decir que aunque no haya recuperado al 100% su movilidad ese brazo afecto le permita realizar con normalidad su vida diaria, y usar dicho brazo o la mano.


TRATAMIENTO CONSERVADOR:

CINESITARAPIA PASIVA    
Se comienzan inmediatamente después de diagnosticada la PBO. Son realizados por los padres durante los cambios de pañales tras ser aprendidos en el gimnasio mediante la tutorización de un fisioterapeuta.Se realizan masajes y ejercicios pasivos, activando todas las articulaciones del miembro superior en su arco completo de movimiento y por medio de técnicas de estimulación se practican ejercicios activos guiados para desarrollar los patrones cerebrales normales.  El médico revisará al paciente periódicamente para ver los avances.     Férulas Antiguamente, en el cunero, se inmovilizaba el brazo en abducción y rotación externa con el auxilio de un pañal, pero al levantar al niño se puede luxar el hombro. También se utilizaba la inmovilización en "Estatua de la Libertad", pero provocaba contractura en abducción del hombro, luxación posterior de la cabeza humeral y curvatura del cúbito con luxación posterior de la cabeza radial. En la actualidad sólo se utilizan las férulas correctoras de las deformidades en pronación o en supinación del antebrazo. Las férulas para el hombro se mencionan sólo para condenar su uso. Durante las primeras 3 semanas del posoperatorio está indicada una férula con el hombro en abducción.     Estimulación eléctrica Representa, de todas las posibilidades, la propiamente fisiológica. Debe ser racional, no deemos abusar de la neuro-estimulación . Se combina la galvanización con la impulsoterapia. Sus objetivos son:
  • Evitar la atrofia muscular.
  • Mejorar la irrigación sanguínea.
  • Estimular la regeneración.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

He realizado una búsqueda de artículos en este sentido, porque de todo lo que se relaciona con esta patología, he centrado también mi interés en los llamados factores de mal pronóstico. Y ojo! que estas situaciones puedan llevar al médico rehabilitador a pensar en que quizás nuestro paciente se puede beneficiar de un tratamiento quirúrgico precoz al saber que su pronóstico no será bueno en términos de funcionalidad.

Pues bien,

Las indicaciones clínicas de mal pronostico en parálisis braquial que demuestran tener nivel de evidencia científica son:



- La falta de actividad muscular (Contracción) de bíceps a partir de los 3 meses.(mal pronostico)

- las avulsiones (silencio eléctrico en EMG)

-Parálisis totales con Sd de Horner.
 

- Una puntuación en el cuestionario de Toronto por menor de 3.5 puntos.

-¿cuándo se aconseja intervenir la edad a partir de la cual sería ideal intervenir si estamos ante un caso de mal pronostico? Edad (4-9 meses): parálisis totales: 4 meses, parálisis medias-altas: 6-7 meses, parálisis inferiores 8-9 meses máximo.  Nunca por encima de los 12 meses de edad.



Hay que entender que estos son factores de mal pronostico, pero no quiere decir que un paciente que no contraiga bíceps a los 3 meses no pueda hacerlo a los 5...pero claro, nos pone sobre aviso de que estemos atentos a como va a evolucionar ese paciente, y sobre todo, tenemos que entender que en casos en los que por más ejercicios que se hagan no hay actividad eléctrica, no va a haber más solución que a quirúrgica, y evidentemente los resultados de la cirugía no son siempre satisfactorios, pero es la única opción final de tratamiento que podemos tocar si no hemos obtenido nada, o al menos no hemos obtenido una recuperación lo suficientemente funcional de ese miembro y /o mano afecta.



Gracias queridos lectores,
espero se a de vuestro interés.